Terapia infiltrativa con acido ialuronico: dal presente alla sfida del futuro

Introduzione Come è noto, la terapia infiltrativa articolare trova impiego nelle patologie articolari infiammatorie (non infette) e degenerative caratterizzate da dolore quali l’artrosi e l’artrite e le patologie dei tessuti molli (capsuliti, tendiniti, tenosinoviti, borsiti, fasciti, fibrositi...).

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Ai cortisonici e alle diverse formulazioni di acido ialuronico, che rappresentano i capisaldi della terapia infiltrativa, si sono affiancate negli anni nuove opzioni terapeutiche, come PRP, cellule mesenchimali (da sole o in associazione a fattori di crescita), polinucleotidi, gel di poliacrilammide.

Gli acidi ialuronici non sono tutti uguali: quali vantaggi e quali conseguenze? Nonostante la viscosupplementazione con acido ialuronico rappresenti una strategia terapeutica molto diffusa nella gestione dell’osteoartrosi , in quanto in grado di ridurre la sintomatologia e migliorare la qualità di vita dei pazienti affetti dalla malattia, le raccomandazioni a supporto di questo trattamento sono spesso contraddittorie. Per spiegare queste discrepanze bisogna tener conto da un lato che gli acidi ialuronici non sono tutti uguali e che le varie formulazioni disponibili sul mercato differiscono per molteplici aspetti quali il peso molecolare, la concentrazione, la presenza o meno di cross-linking; dall’altro è da considerare che queste differenze si ripercuotono sulle caratteristiche metodologiche degli studi clinici che differiscono in termini di tipo di prodotto utilizzato, regime terapeutico, tipo di paziente e articolazione da infiltrare.

Tutti questi aspetti andranno poi a ripercuotersi sulle linee guida che prendono origine proprio da questi studi e quindi dalla eterogeneità dei dati. Pertanto, se da un lato le differenze esistenti fra i vari prodotti permettono di scegliere quello più adatto alle esigenze del paziente (Tabella 3), dall’altro può succedere di imbattersi in linee guida e studi contraddittori. Le indicazioni d’impiego della terapia infiltrativa si sono allargate L’aggiunta di nuove opzioni di trattamento, che si sono affiancate alla viscosupplementazione con le diverse formulazioni di acido ialuronico disponibili, nonché l’avanzamento degli studi sui meccanismi alla base dell’effetto terapeutico di questi prodotti, ha portato, inevitabilmente, ad un allargamento delle indicazioni d’impiego della terapia infiltrativa (Tabella 4) rispetto all’indicazione classica, che consiste nel trattamento dell’OA o della condropatia di grado lieve moderato.

Allo stato attuale, esistono risultati contrastanti sugli effetti del trattamento intra-articolare a base di acido ialuronico nei diversi stadi radiologici di OA: alcuni studi suggeriscono che l’acido ialuronico non è efficace nei casi di OA avanzata, mentre altri ne mostrano l’efficacia. Inoltre, le evidenze disponibili suffragano l’impiego del trattamento con acido ialuronico in tutte le articolazioni colpite (caviglia, gomito, mani) o a livello tendineo. L’aspetto della prevenzione (effetto condroprotettivo) è stato analizzato in diversi studi che hanno evidenziato come esso risulterebbe maggiormente associato all’impiego di formulazioni a base di acido ialuronico cross-linked.

Per ciò che riguarda il ricorso alla viscosupplementazione dopo artroscopia chirurgica esiste una letteratura molto nutrita: a tal proposito, infatti, si contano circa 110 lavori, la maggior parte dei quali depone per un miglioramento clinico precoce, a seguito del trattamento. Allo stesso tempo, però, due studi recenti hanno messo in crisi questa visione, documentando l’assenza di un miglioramento clinico derivante dalla viscosupplementazione post-intervento di meniscectomia parziale (Filardo et al. Am J Sports Med. 2016) o di ricostruzione del legamento crociato anteriore (Di Martino A et al. Am J Sports Med. 2016). A tal riguardo, è probabile che alla perdita di significatività statistica dell’effetto terapeutico di viscosupplementazione abbia contribuito l’impiego di dosi elevate di soluzione fisiologica (in un caso) e l’esecuzione di artrocentesi (nell’altro) come placebo, due interventi noti per non avere un effetto clinico nullo.

Le formulazioni di acido ialuronico, inoltre, vengono attualmente impiegate anche nel trattamento di quella “zona grigia” che va dalla terapia orale anti-infiammatoria (con FANS) all’impianto di protesi articolare. Questa “zona grigia” è attualmente contesa all’artroscopia che, stando ad alcuni studi, non sembra ritardare ma addirittura accelerare l’artrosi, anticipando il ricorso alla protesi articolare. Le indicazioni empiriche al ricorso del trattamento infiltrativo in questo frangente, pertanto, si concentrano sui casi non operabili, sui pazienti che non vogliono o che attendono di essere sottoposti ad intervento protesico articolare. Il futuro della terapia infiltrativa: quali novità per l’impiego di acido ialuronico? Sono due gli obiettivi della terapia infiltrativa nel prossimo futuro: 1) il passaggio dalla condroprotezione alla condrorigenerazione; 2) il passaggio da mera opzione di contrasto della sintomatologia alla possibilità di prevenire, e quindi modificare, il decorso della patologia sin nelle fasi precoci di OA. Il conseguimento di questi due obiettivi ipotizza il ricorso nel primo caso alle terapie rigenerative combinate e, nel secondo caso, alla terapia genica. In futuro, pertanto, si assisterà ad un cambio di paradigma nel trattamento dell’OA, dove al RELIEF della sintomatologia, reso possibile dalla terapia infiltrativa e al REPLACE delle protesi articolari, si assisterà all’affermarsi degli interventi di REPAIR.

Tratto dalla relazione del Dott. Sergio Crimaldi
Il giornale della Terapia Infiltrativa, terapiainfiltrativa.it
 

Guestbook

Nicola
Ottima esperienza sotto tutti gli aspetti!